Μετάδοση SARS-CoV-2: θεωρία και λογική βάσει δεδομένων


ΤΟΥ ΚΩΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΤΣΙΟΥΤΗ*

Τελευταία υπάρχει μεγάλη συζήτηση στους επιστημονικούς κύκλους σχετικά με τους τρόπους μετάδοσης του ιού SARS-CoV-2 στην κοινότητα. Όσοι εμπλεκόμαστε στην πρακτική της πρόληψης και ελέγχου λοιμώξεων, γνωρίζουμε ότι τα μέτρα πρόληψης μετάδοσης παθογόνων που μεταδίδονται με τον αέρα (εσκεμμένα αποφεύγω τον όρο «αερογενή»), ταξινομούνται σε 2 μεγάλες κατηγορίες: σταγονιδίων (droplets) και αερολυμάτων (aerosols). Τα μεν σταγονίδια θεωρούνται μεγαλύτερα των 5 μm, που λόγω του βάρους τους διανύουν μικρές μόνο αποστάσεις (έως 2 μέτρα) και σύντομα πέφτουν λόγω βαρύτητας. Τα δε αερολύματα θεωρούνται μικρότερα (<5 μm) και ως εκ τούτου δύνανται να αιωρούνται για μεγάλα χρονικά διαστήματα (έως και μέρες) και σε μεγάλες αποστάσεις, έως και δεκάδες μέτρα.

Αντίστοιχα λοιπόν εφαρμόζονται και τα κατάλληλα μέτρα προφύλαξης, τα οποία στην πρώτη περίπτωση (όπως πχ. στην γρίπη και στον κοκκύτη) περιλαμβάνουν (εκτός τακτικής υγιεινής χεριών) απλή χειρουργική μάσκα, ενώ σε χώρους παροχής φροντίδας υγείας εμπεριέχουν επιπλέον ποδιά μιας χρήσης και φιλοξενία των ασθενών είτε σε δωμάτιο απομόνωσης είτε με απόσταση τουλάχιστον 2 μέτρα μεταξύ τους. Στην περίπτωση της μετάδοσης μέσω μικρών αερολυμάτων (παραδείγματα νοσημάτων είναι η ιλαρά και η φυματίωση) τα μέτρα προφύλαξης είναι πιο αυστηρά και χαρακτηρίζονται επιπλέον από εφαρμογή μάσκας με φίλτρο στο προσωπικό (πχ.Ν95, FFP3, FFP2), και φιλοξενία των ασθενών σε ειδικά δωμάτια απομόνωσης με αρνητική πίεση αέρα.

Στην περίπτωση του SARS-CoV-2, η επικρατούσα άποψη είναι ότι μεταδίδεται μέσω σταγονιδίων (droplets), εξ’ού και η σύσταση για εφαρμογή απλής χειρουργικής μάσκας σε αρκετές περιπτώσεις, μεταξύ των οποίων και σε χώρους παροχής φροντίδας υγείας όταν δεν περιλαμβάνονται διαδικασίες παραγωγής αερολυμάτων (aerosol-generating procedures, όπως επεμβατικός αερισμός, διασωλήνωση, βρογχοσκόπηση). Τις τελευταίες ημέρες όμως, παρατηρείται ανησυχία λόγω δημοσιευμάτων που σπεύδουν να επισημάνουν τη σημασία της μετάδοσης με μικρά αερολύματα (aerosols) στην κοινότητα, επικαλούμενα κυρίως περιστατικά συρροής κρουσμάτων (clusters) σε κλειστούς χώρους όπως εστιατόρια, εργοστάσια και κέντρα αναψυχής. Επιπλέον, τα δημοσιεύματα αυτά συχνά επικαλούνται πειραματικές μελέτες παραγωγής αερολυμάτων που έγιναν σε συνθήκες εργαστηρίου και σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να αναχθούν σε φυσιολογικές συνθήκες της καθημερινότητας.

Ωστόσο, συνδυάζοντας κοινή λογική με αρχές απλής επιδημιολογίας, υπάρχουν αρκετοί λόγοι για τους οποίους η μετάδοση μέσω μικρών αερολυμάτων δεν μπορεί να θεωρηθεί ο επικρατών τρόπος μετάδοσης του SARSCoV2:

  • Η ιχνηλάτηση, δηλ. η διαδικασία ανεύρεσης των στενών επαφών ενός θετικού ατόμου, ούτως ώστε να εντοπισθεί η «πηγή» της μετάδοσης, δεν θα ήταν αποτελεσματική (αφού ένα άτομο θα μπορούσε να μεταδώσει σε πολλά άτομα και σε μεγάλες αποστάσεις, καθιστώντας αδύνατο τον εντοπισμό του μέσω ιστορικού των στενών επαφών).
  • Ο δείκτης δευτερογενούς προσβολής (secondary attack rate, SAR), δηλ. το ποσοστό θετικών ατόμων μεταξύ των στενών επαφών ενός επιβεβαιωμένου περιστατικού SARSCoV2, θα ήταν πολύ μεγαλύτερος (από το 15% που εκτιμάται τώρα), αφού ένα θετικό άτομο θα μπορούσε να μεταδώσει σε πολύ περισσότερα άτομα. Επιπλέον, ο δείκτης μετάδοσης εντός της οικίας (household attack rate) θα ήταν πολύ μεγαλύτερος από 10-40% που εκτιμάται σήμερα.
  • Ο αριθμός αναπαραγωγής του ιού R0, δηλ.ο μέσος όρος επίνοσων ατόμων (δηλ. χωρίς ανοσία) στα οποία ένα θετικό άτομο μπορεί να μεταδώσει τον ιό, θα ήταν πολύ μεγαλύτερος από το 2-3 που έχει σήμερα εκτιμηθεί (για σκοπούς σύγκρισης, ο R0 της ιλαράς εκτιμάται στα 12-18).
  • Η μετάδοση του ιού σε κλειστούς χώρους (όπως αεροπλάνα, εστιατόρια, μέσα μαζικής μεταφοράς, χώροι εργασίας), θα ήταν πολύ μεγαλύτερη από αυτήν που έχει παρατηρηθεί έως τώρα. Η μετάδοση εντός αεροπλάνων μάλιστα παρουσιάζει εξαιρετικό ενδιαφέρον, καθώς ακόμα και σε πτήσεις όπου υπήρχαν θετικά περιστατικά, δεν παρατηρήθηκε εκτεταμένη μετάδοση ακόμα και στις στενές επαφές τους (πρωτίστως χάρη στον εξαερισμό της καμπίνας και στην εφαρμογή μάσκας από όλους).
  • Αντίστοιχα, τα ποσοστά προσβολής επαγγελματιών υγείας, αν και ήδη αρκετά υψηλά (στην Κύπρο αντιστοιχούν περίπου στο 20% του συνόλου των επιβεβαιωμένων περιστατικών), θα ήταν ακόμα υψηλότερα, καθώς στους χώρους υγειονομικής φροντίδας νοσηλεύονται τα σοβαρά περιστατικά COVID-19, τυπικά με συμπτώματα αναπνευστικού (πχ. βήχας) και που υπόκεινται σε παρεμβάσεις στο αναπνευστικό σύστημα.
  • Οι απλές χειρουργικές μάσκες δεν θα επαρκούσαν για τον περιορισμό της μετάδοσης ακόμα και στην κοινότητα (καθώς τα αερολύματα είναι πολύ μικρά και διαπερνούν το υλικό της απλής μάσκας). Σε συνέχεια αυτού, ο ατομικός προστατευτικός εξοπλισμός που εφαρμόζεται στις προφυλάξεις σταγονιδίων σε όλους τους χώρους υγειονομικής φροντίδας εκτός σε περιπτώσεις παρεμβάσεων επί του αναπνευστικού (βλ. πιο πάνω), δεν θα επαρκούσε για την πρόληψη μετάδοσης του ιού.
  • Απλά μέτρα φυσικής και κοινωνικής αποστασιοποίησης (δηλ. τήρηση απόστασης 2 μέτρων στην κοινότητα) δεν θα ήταν αποτελεσματικά στην πρόληψη μετάδοσης του ιού, καθώς εάν ο ιός μεταδιδόταν με αερολύματα θα μπορούσε να διανύσει την απόσταση των 2 μέτρων μέσα σε δευτερόλεπτα.

Από την άλλη, οφείλουμε να παραδεχθούμε ότι η φυσική αποστασιοποίηση συχνά δεν επαρκεί, ειδικά σε κλειστούς χώρους με συνωστισμό ή με πτωχό αερισμό, ενισχύοντας έτσι τη δυνατότητα μετάδοση του ιού σε αρκετά άτομα. Αν και αυτό έχει παρατηρηθεί σε αρκετές χώρες, μπορεί και πάλι να εξηγηθεί από μετάδοση μέσω σταγονιδίων, όπου η πτωχή ανανέωση του αέρα στον κλειστό χώρο και συνθήκες που οδηγούν σε αυξημένη έκκριση αναπνευστικών σταγονιδίων (πχ. φωνή σε υψηλή ένταση, τραγούδι, σωματική άσκηση, ταχύπνοια), ευνοούν τη μετάδοση του ιού σε μεγαλύτερες αποστάσεις και σε πολλά άτομα. Αξίζει να τονισθεί ότι υπάρχουν διαθέσιμες διεθνείς και τοπικές οδηγίες σχετικά με τον αερισμό κλειστών χώρων και χώρων συνάθροισης, στοχεύοντας στην πρόληψη της μετάδοσης του ιού.

Η προσωπική μου άποψη είναι ότι πρόκειται για αντικρουόμενες απόψεις μεταξύ ατόμων με εξειδίκευση σε διαφορετικά αντικείμενα, ενώ η συζήτηση εντείνεται από διαφορετικές ερμηνείες της σχετικής ορολογίας (ειδικά αερολύματα-aerosol και αερογενής μετάδοση-airborne). Στην περίπτωση του SARS-CoV-2 στην κοινότητα, δεν έχει τόση σημασία το μέγεθος του σταγονιδίου ή η απόσταση που διανύει, όσο η ορθή εφαρμογή κατάλληλων πρακτικών πρόληψης της μετάδοσης.

Συνδυάζοντας τα έως τώρα αποτελεσματικότερα μέτρα πρόληψης μετάδοσης στην κοινότητα με τα επιδημιολογικά στοιχεία που υπάρχουν στον πραγματικό κόσμο (real world), είναι προφανές ότι η μετάδοση συμβαίνει πρωτίστως μεν μέσω του αέρα, αλλά κυρίως στις πιο κάτω συνθήκες:

  • κλειστοί χώροι,
  • στενή επαφή,
  • συνωστισμός,
  • αυξημένες αναπνευστικές εκκρίσεις

Η διάσταση απόψεων στην επιστημονική κοινότητα, με παράθεση στοιχείων και δεδομένων, είναι ένας υγιής και εύφορος τρόπος να προοδεύσει η έρευνα, με απώτερο σκοπό τη βελτιστοποίηση της ποιότητας παροχής υγείας. Είναι προφανές ότι η πανδημία COVID-19 θα επηρεάσει τις πρακτικές ελέγχου λοιμώξεων όπως τις γνωρίζαμε μέχρι τώρα. Είναι πολύ πιθανό η σχετική ορολογία να χρειαστεί αναθεώρηση. Ίσως καταστεί αναγκαία η προσθήκη ενός επιπλέον τρόπου μετάδοσης, μέσω αέρα μεν, αλλά με χαρακτηριστικά μετάδοσης τόσο μέσω σταγονιδίων όσο και μέσω αερολυμάτων, ενώ παράλληλα διερευνώνται οι βέλτιστες πρακτικές πρόληψης μετάδοσης.

*Ειδικός Παθολόγος με εξειδίκευση στην Πρόληψη και Έλεγχο Λοιμώξεων

Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας, Ευρωπαϊκό Πανεπιστήμιο Κύπρου




Comments (0)


This thread has been closed from taking new comments.





Newsletter










1024