Δεν υπάρχουν αμιγώς «ανθρώπινα λάθη»

ΤΟΥ ΧΑΡΙΔΗΜΟΥ Κ. ΤΣΟΥΚΑ*

«Όσα μπορούν να λεχθούν, μπορούν να λεχθούν με διαύγειαˑ και για όσα δεν μπορούμε να μιλήσουμε πρέπει να σιωπούμε»

Λούντβιχ Βίτγκενσταϊν, Tractatus Logico-Philosophicus, Routledge, 1961, σ.3

Για τους γονείς που δεν θα ξαναδούν τα παιδιά τους (και αντιστρόφως), τα δικά μας λόγια είναι φτώχεια. Η σιωπή της συντριβής και το δάκρυ της συμπόνοιας είναι η πλέον ειλικρινής μετοχή στον πόνο τους. Μόνο όσοι βίωσαν αντίστοιχα φρικτές απώλειες, όπως οι επιζήσαντες στο Μάτι ή οι συγγενείς των αδικοχαμένων στο Μαρί, μπορούν να πουν κάτι με νόημα. Η άλογη τυχαιότητα των ατυχημάτων υπογραμμίζει την κοινή ανθρώπινη κατάσταση: θα μπορούσε να είναι τα δικά μας παιδιά στη μοιραία αμαξοστοιχία Intercity (IC) 62 Αθήνα-Θεσσαλονίκη. Ζούμε, εν μέρει, από τύχη.  

Για όσα, όμως, μπορούμε να μιλήσουμε, πρέπει να μιλήσουμε με διαύγεια και εντιμότητα. Δεν θα το κάνουμε αν δεν επιτρέψουμε στο φρικτό δυστύχημα να μας διαπεράσει τόσο πολύ ώστε να θέλουμε να δούμε τι συνέβη σε όλα τα επίπεδα (μικρο, μεσο, και μακρο) και σε όλη την τροχιά του χρόνου. Το φαινόμενο είναι σύνθετο και απαιτεί, αντιστοίχως, σύνθετη κατανόηση. Θα αρχίσω να ξετυλίγω το κουβάρι σήμερα, εστιάζοντας στο μικρο-επίπεδο. Σε επόμενα άρθρα θα εστιάσω στα επόμενα επίπεδα.

Το μικρο-επίπεδο περιλαμβάνει τους πρωταγωνιστές του συμβάντος: τον σταθμάρχη, τον κλειδούχο, και τους δύο μηχανοδηγούς των αμαξοστοιχιών που συγκρούσθηκαν: τις ενέργειές τους (λεκτικές και μη) και την επικοινωνία τους. Η τεχνολογία, σε όλες τις εκδοχές της, έχει καθοριστικό ρόλο στη διεκπεραίωση των εργασιακών καθηκόντων τους. Το μεσο-επίπεδο περιλαμβάνει τον οργανισμό (ΟΣΕ), εντός του οποίου οι άνθρωποι του μικρο-επιπέδου εργάζονται. Τέλος, το μακρο-επίπεδο συντίθεται από το θεσμικό περιβάλλον στο οποίο δραστηριοποιείται ο οργανισμός (ρυθμιστικές Αρχές, κυβερνητικές πολιτικές, ανταγωνισμός, κλπ.). Κάθε ανώτερο επίπεδο δημιουργεί συνθήκες, στις οποίες δραστηριοποιείται το αμέσως κατώτερο. Κάθε επίπεδο έχει τη δική του δυναμική: αλλιώς βιώνει το χρόνο ο σταθμάρχης, αλλιώς η διοίκηση του ΟΣΕ, αλλιώς το υπουργείο Μεταφορών.

Σε οργανισμούς υψηλής αξιοπιστίας (: οργανισμούς με μηδενικά ατυχήματα), οι άνθρωποι της πρώτης γραμμής (μικρο-επίπεδο) είναι καλά εκπαιδευμένοι, με εμπειρία, και σε εγρήγορση για να εντοπίζουν και να διορθώνουν ατέλειες στις λειτουργίες του οργανισμού· παρατηρούν οξυδερκώς, αμφιβάλλουν, κρίνουν σύνθετα· βλέπουν, τέλος, το ρόλο τους ολιστικά: ενεργούν ατομικά αλλά σκέπτονται ομαδικά-συστημικά. Όσο πιο προηγμένη είναι η τεχνολογία που χρησιμοποιούν, τόσο αυτή μετατρέπεται σε ανεξάρτητο δρώντα, με τον οποίο αλληλεπιδρούν.

Δείτε, αντιστικτικά, την περίπτωση του φονικού δυστυχήματος των Τεμπών. Ο σταθμάρχης ήταν στο ρόλο του σταθμάρχη μόνο ένα μήνα (στον σημαντικό σταθμό της Λάρισας μόνο για πέντε μέρες!), μόνος, μετά από εξάμηνη εκπαίδευση (στη Γερμανία είναι τριετής). Είχε προσληφθεί ως αχθοφόρος στον ΟΣΕ, μετατάχθηκε το 2011 στο Υπουργείο Παιδείας και, μετά από 11 χρόνια, επανήλθε στον ΟΣΕ. Καθότι του έλειπε η εκτενής εμπειρία πεδίου, δεν διέθετε τη σύνθετη κατανόηση ενός έμπειρου σταθμάρχη. Υπό κανονικές συνθήκες, η έλλειψη αυτή δεν είναι απαραίτητα προβληματική, αλλά, σε έκτακτες συνθήκες (όπως, εν προκειμένω, η ανάγκη να μετακινηθεί μια χαλασμένη μηχανή και να αλλάξει προσωρινά ράγες η IC62 ή να επανέλθει η IC62 στο ρεύμα ανόδου από το ρεύμα καθόδου στο οποίο κινούταν μεταξύ Παλαιοφάρσαλου και Λάρισας), η πιθανότητα λάθους ενός άπειρου αυξάνεται όταν καλείται να αναλάβει πρωτοβουλίες. Η IC62 άλλαξε ράγες, αλλά ουδέποτε επαναφέρθηκε στις σωστές. Ο σταθμάρχης, επιπλέον, έχοντας δώσει την εντολή στην IC62 για αναχώρηση από τη Λάρισα, δεν ήλεγξε τον πίνακα σηματοδότησης, ο οποίος, για εύρος 5,5 χμ., θα του έδειχνε ότι στην ίδια γραμμή κινούνται δύο τρένα σε αντίθετη κατεύθυνση. Και τα δύο σφάλματα πέρασαν απαρατήρητα. Γιατί;

Είναι κρίσιμο ότι δεν υπήρχαν έλεγχοι  - ανθρώπινοι ή τεχνολογικοί - στην κρίση του σταθμάρχη. Ο σταθμάρχης ήταν ένας (λόγω περικοπών στο μεσο-επίπεδο του οργανισμού), ενώ παλαιότερα ήταν δύο (στα Γερμανικά τρένα οι σταθμάρχες είναι τουλάχιστον δύο). Η τεχνολογία επικοινωνίας με τους μηχανοδηγούς ήταν οι ασύρματοι· η τηλεδιοίκηση και η σηματοδότηση δεν λειτουργούσαν σε εκείνο το μέρος του δικτύου. Το προηγμένο σύστημα έκτακτης πέδησης (ETCS) δεν λειτουργεί. Αυτό σημαίνει ότι ενδεχόμενο σφάλμα του σταθμάρχη δεν μπορεί αμέσως να εντοπισθεί και να ακυρωθεί διότι κανείς δεν βλέπει τη μεγάλη εικόνα. Αυτή θα ήταν ορατή αν υπήρχε τηλεδιοίκηση και σηματοδότηση (συν το ETCS): το σύστημα τότε δεν θα επέτρεπε στον σταθμάρχη να υλοποιήσει την απόφασή του. Η τεχνολογία θα ενεργούσε ως ένας αυτόνομος, πανοπτικός δρών που θα υπερκέραζε την εσφαλμένη ανθρώπινη κρίση. Αν, επιπλέον, ο μηχανοδηγός της IC62 είχε εκφράσει, έστω και εμμέσως, αμφιβολία για την εντολή του σταθμάρχη (να παραμείνει, δηλαδή, η IC62 στη γραμμή της καθόδου), όπως είχε διερωτηθεί ο κλειδούχος για την επαναφορά της IC62 στις σωστές ράγες, θα μπορούσε να είχε αποτρέψει το λάθος. Δεν διακρίνουμε αίσθηση ομαδικής συν-υπευθυνότητας.

Εν ολίγοις, το ανθρωπο-τεχνολογικό σύστημα δεν διέθετε την απαιτούμενη συνθετότητα για να ακυρώσει το παραχθέν ανθρωπογενές σφάλμα. Γιατί; Θα χρειαστεί να πάμε στο μεσο-επίπεδο. Θα επανέλθω.

*Καθηγητής Στρατηγικής Διοίκησης στην Έδρα Columbia Ship Management, στο Πανεπιστήμιο Κύπρου (www.htsoukas.com)