ΤΟΥ ΔΗΜΗΤΡΗ ΠΑΠΑΜΙΧΑΗΛ*
Τα τελευταία χρόνια, ένας μεγάλος αριθμός ερευνών, έχει ασχοληθεί με τις επιπλοκές που εμφανίζονται πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από κάθε επέμβαση. Όπως ανέφερε σε άρθρο του ο Kehlet το 2002, η διακοπή της κατανάλωσης τροφής πριν και μετά από μια επέμβαση στο γαστρεντερικό σύστημα ήταν μια μέθοδος που επικρατούσε μέχρι τα τελευταία χρόνια. Πλέον, όμως, η επιστημονική κοινότητα έχει ασχοληθεί πιο επισταμένα με θέματα τα οποία αφορούν στην περιεγχειρητική υποστήριξη θρέψης των ασθενών αυτών (1).
Οι συχνότερες επιπλοκές που παρατηρούνται στα άτομα που υποβάλλονται σε επεμβάσεις πεπτικού είναι κυρίως η πρωτεϊνική υποθρεψία (2), οι μετεγχειρητικές μολύνσεις, λόγω προεγχειρητικής υπεργλυκαιμίας (3) και η καχεξία (4). Εκτός, όμως, από προεγχειρητικούς παράγοντες που επηρεάζουν την τελική έκβαση μιας επέμβασης, σημαντική θέση λαμβάνουν και μετεγχειρητικοί παράγοντες, όπως η ανοσοκαστολή του οργανισμού, ειδικά μετά από μια επέμβαση στον εντερικό σωλήνα καθώς και οι θρεπτικές ανεπάρκειες που αναπτύσσονται μετά από επέμβαση στον γαστρεντερικό σωλήνα (5).
Μέσα από τα παραπάνω είναι φανερό ότι η παραδοσιακή θεωρεία του «nil by mouth» δεν αποτελεί την ενδεδειγμένη προσέγγιση στην αντιμετώπιση ασθενών που θα υποβληθούν σε επέμβαση στον γαστρεντερικό σωλήνα. Αντίθετα, μια εξειδικευμένη διατροφή αποτελεί το κλειδί στην αντιμετώπιση των επιπλοκών.
Υποθρεψία και αξιολόγησή της
Ένα ποσοστό των ασθενών (30%) που εισέρχονται στο νοσοκομείο παρουσιάζουν υποθρεψία, με την πλειοψηφία αυτών να συνεχίζει και κατά τη διάρκεια της νοσηλείας (6). Το αποτέλεσμα της υποθρεψίας είναι η μετεγχειρητική επιμήκυνση του χρόνου διαμονής στο νοσοκομείο, η εμφάνισης επιπλοκών, η έκπτωση στην ποιότητα ζωής, η αύξηση του κόστους νοσηλείας και τέλος η μείωση της πιθανότητας επιβίωσης (7). Ένα άλλο αποτέλεσμα είναι η χαρακτηριστική υπεργλυκαιμία και η αθρόα απώλεια αζώτου, που έχουν σαν αποτέλεσμα την αύξηση του κινδύνου εμφάνισης λοιμώξεων, την καθυστέρηση επούλωσης πληγών και τη μείωση της μυϊκής δύναμης του ασθενή (8).
Για την αντιμετώπιση του φαινομένου γίνεται αξιολόγηση του διατροφικού κινδύνου μέσα από ερωτηματολόγια όπως π.χ. το MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), το Nutritional Risk Screening (NRS 2002), το Mini Nutritional Assessment (MNA) κ.α.(6). Τα εργαλεία αυτά συμπεριλαμβάνουν τον υπολογισμό ανθρωπομετρικών δεικτών και διάφορες σχετικές με τη διατροφή ερωτήσεις. Αφού οι ασθενείς ταξινομηθούν στις διάφορες κατηγορίες γίνεται μια πιο λεπτομερής παρακολούθηση του διατροφικού, φαρμακευτικού και κλινικού ιστορικού τους. Για τα άτομα που προκλινικά παρουσίαζαν μια φυσιολογική διατροφική κατάσταση, δε θεωρείται αναγκαία η περαιτέρω παρακολούθησή τους. Αντίθετα, οι ασθενείς που παρουσίαζαν διατροφικές ανεπάρκειες ή υπερβολές (π.χ. υψηλή χοληστερόλη ή χαμηλό σίδηρο), προεγχειρητικά ακολουθούν μια εξατομικευμένη διατροφή (9).
Στρες, υπεργλυκαιμία και αντιμετώπισή τους
Το στρες που εμφανίζεται πριν από κάθε επέμβαση αποτελεί παράγοντα επιμήκυνσης του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο και αυξημένης συχνότητας επιπλοκών και λοιμώξεων μέσα από μια διαδικασία μετεγχειρητικής υπεργλυκαιμίας (10). O Ambisu, ολοκληρώνοντας το άρθρο του, τονίζει ότι ο έλεγχος των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα μετά από κάθε επέμβαση, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι διαβήτη, είναι απαραίτητος (10). Μετά από μια σειρά προσπαθειών η επιστημονική κοινότητα έχει καθιερώσει τη χορήγηση υδατανθρακούχου ποτού με 12,5% σύνθετο υδατάνθρακα και ωσμωτηκότητα 285mOsm, 2-4 ώρες πριν την αναισθησία. Η παροχή αυτού του ποτού μειώνει το αίσθημα της δίψας, της πείνας, του άγχους (11), της μετεγχειρητικής απώλειας πρωτεϊνών και της απώλειας μυϊκής δύναμης (12), με αποτέλεσμα τη μείωση του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και το κόστος της μετεγχειρητικής νοσηλείας.
Εντερική και Παρεντερική διατροφή
Η χρήση της εντερικής και παρεντερικής διατροφής πριν και μετά από κάθε επέμβαση αποτελεί παράγοντα συζήτησης μεταξύ των επιστημόνων. Όπως αναφέρεται σε άρθρο του Gustafsson, η εντερική διατροφή αποτελεί την καλύτερη επιλογή στη μείωση των λοιμώξεων και στη διατήρηση του γαστρεντερικού βλεννογόνου (1), ενώ η χρήση της παρεντερικής διατροφής γίνεται σε περιπτώσεις δυσαπορρόφησης, εντερικής ισχαιμίας, σοβαρών σοκ, καθώς και σε άλλες καταστάσεις, όπου η εντερική σίτιση είναι ανίκανη να πραγματοποιηθεί (2). Όπως αναφέρει ο Αμερικάνικος Σύνδεσμος Εντερικής Διατροφής, εάν οι ενεργειακές ανάγκες του ασθενή δεν έχουν καλυφθεί σε διάστημα 7-10 ημερών και ο κλασικός ορός αποτελεί τη μοναδική πηγή ενέργειας στον ασθενή, τότε γίνεται χρήση της ολικής παρεντερική διατροφής, δηλαδή χορήγηση ορού από κεντρική αρτηρία (13). Τέλος, στις οδηγίες του ERAS η σίτιση από το στόμα πρέπει να ξεκινήσει σε λιγότερο από τέσσερεις μέρες, με σκοπό την κάλυψη των ενεργειακών και πρωτεϊνικών αναγκών του ασθενή (1).
Ανοσοδιατροφή
Σύμφωνα με τις τελευταίες έρευνες η ανοσοδιατροφή μειώνει τη νοσηρότητα μετά από μεγάλες επεμβάσεις (1). Όπως αναφέρεται σε μετα-ανάλυση, ένας συνδυασμός γλουταμίνης, αργινίνης και ω-3 λιπαρών οξέων, αποτελεί την πλέον αξιόλογη ανοσοδιατροφή. Η γλουταμίνη δρα ως καύσιμο για τον οργανισμό, συμβάλλει στη διατήρηση των τ-λευκοκυττάρων και στην καλύτερη λειτουργία του λεπτού εντέρου. Η δοσολογία διαφοροποιείται από 0,2 gr/kg/day σε μετεγχειρητικούς ασθενείς και άνω, ανάλογα με τη σοβαρότητα των επιπλοκών (14). Η χορήγηση αργινήνης είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της λειτουργικότητας των τ-κυττάρων του σώματος (15), ενώ τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα συμβάλλουν στον αναβολισμό και στην άμυνα του οργανισμού (16). Όπως καταλήγουν σε μια συστηματική ανασκόπηση οι Marik και Zaloga, η δράση της αργινίνης και των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων είναι συνεργατική στη διαμόρφωση αντισωμάτων και αντιφλεγμονωδών παραγόντων μετεγχειρητικά (17). Σε οδηγίες του Ευρωπαϊκού Συνδέσμου Εντερικής Διατροφής, η προεγχειρητική χορήγηση ανοσοδιατροφής ξεκινά 5-7 ημέρες πριν την επέμβαση με 250ml σκευάσματος, τρεις φορές την ημέρα, που περιέχουν γλουταμίνη, αλανίνη και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (18).
Συμπερασματικά, αναγκαία κρίνεται η εκτίμηση του διατροφικού κινδύνου με τη χρήση εργαλείων όπως το NRS 2002. Ακολούθως, γίνεται μια πιο λεπτομερής αξιολόγηση των ασθενών από κλινικούς διαιτολόγους.
Όπως φαίνεται στις οδηγίες της ESPEN, σκοπός της διατροφικής υποστήριξης είναι η διατήρηση της πρωτεϊνικής ισορροπίας, η αποφυγή του αισθήματος πείνας, η διατήρηση της μυϊκής μάζας και του ανοσοποιητικού συστήματος και η ενίσχυση της μετεγχειρητικής ανάρρωσης. Ένα χρήσιμο εργαλείο είναι το πρωτόκολλο ERAS, το οποίο έχει κατοχυρωθεί με ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε μεγάλα πανεπιστημιακά νοσοκομεία.
* Καθηγητής Διαιτολογίας και Διατροφής στο The Limassol College
